2019年9月5日17时20分左右，由江西锦盛建筑工程有限公司承建的赣州师范高等专科学校学生宿舍19#-20#楼工程在二层楼面吊运钢管安装脚手架时，发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员死亡。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，9月10日，经区管委会授权，由区安监局牵头，组织区住建局、质监站、公安分局、总工会、纪工委监察室等单位相关人员，并邀请区检察室派员，依法组成江西锦盛建筑工程有限公司“2019.9.5”高处坠落事故调查组。事故调查组按照“四不放过”的原则，进行了认真细致的调查取证，现已查清事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位：江西锦盛建筑工程有限公司。

（二）事故发生时间：2019年9月5日17时20分左右。

（三）事故发生地点：赣州师范高等专科学校学生宿舍19#-20#楼工程

（四）事故类别：高处坠落。

（五）事故性质：生产安全责任事故。

（六）事故伤亡情况：死亡1人，死者姓名：湛方殖，男，1976年9月24日出生，住址：赣州市赣县韩坊乡元田村大屋下组84号，在该项目从事脚手架搭设工作。

二、事故相关企业情况

(一)项目概况。2018年8月15日，蓉江新区经发局印发了《关于赣州师范高等专科学校学生宿舍19#-20#楼项目可行性研究报告的批复》（赣蓉经发字【2018】274号），同意赣州师范高等专科学校依法依规组织实施赣州师范高等专科学校学生宿舍19#-20#楼工程建设。2018年8月31日，该项目建设单位在蓉江新区住建局办理了施工招标情况告知书。2018年9月26日，经公开招标，确定江西锦盛建筑工程有限公司为该项目施工单位，并于2018年11月2日签订了施工合同。2018年12月，经赣州市财政局批准，通过政府采购模式招标，2018年12月21日确定江西江南工程管理咨询有限公司为中标监理单位，并于当天签订了监理合同。2019年4月23日，建设单位取得了该项目的施工许可证，并于2019年5月3日正式开工建设。

（二）建设单位。赣州师范高等专科学校，法定代表人姜在东；负责该项目管理的部门为学校后勤与资产管理处，处长肖为民，项目负责人为副处长李睿。

（三）施工单位。江西锦盛建筑工程有限公司成立于2013年12月10日，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码91360700083943214C，公司住所为赣州市经济技术开发区迎宾大道8号锦绣星城15#楼店面，法人代表李凡，具有建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级等资质，建筑企业资质证书编号D336013928，有效期至2021年04月25日。建筑施工安全生产许可证编号为（赣）JZ安许证字[2014]020049，许可范围为建筑施工，有效期从2017年11月20日至2020年11月20日。

（四）监理单位。江西江南工程管理咨询有限公司成立于1999年9月2日，(2019年4月2日，该公司的名称由江西省赣州江南工程监理有限公司变更为江西江南工程管理咨询有限公司）公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码913607007567850712,公司住所为江西省赣州市章贡区章江北大道118号蔚蓝半岛A1栋写字楼，法定代表人赖小龙，营业期限从1999年9月2日至长期。具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，注册号E136000126，有效期至2024年1月21日。

三、事故发生及抢救经过

2019年9月5日15:00左右，架子工班组长湛方殖带领架子工韩系福和钟建中开始在地下室搭设脚手架。17:00左右，湛方殖和塔吊信号工邱慧明沟通，将地面的钢管吊运到刚刚搭设至二层楼面的脚手架上，并安排韩系福在地面协助绑扎钢管。17：20左右，架子工湛方殖、钟建中在二层楼面搭设脚手架，韩系福在地面绑扎脚手架钢管，此时钢管在吊装过程中被搭设高度6～7米的脚手架卡住，湛方殖距离被卡住的钢管较近，架子工钟建中在距离湛方殖约8～9米远处，于是湛方殖就跑到脚手架上用双手去拉被卡住的钢管，在钢管被拉出来的瞬间，摆动的钢管撞击到了湛方殖胸部，导致湛方殖头部朝下从脚手架上摔了下去，掉在地面的钢管上。在地面上的架子工韩系福立即上前查看，看到湛方殖头部和鼻子都出了血，于是马上把湛方殖的头部抱了起来，并大声呼救。听到呼救声后，施工员钟太礼立刻从办公室赶至施工现场，看到湛方殖倒在地上，人已经昏迷，头部在流血，此时周边的工人已拨打了120呼叫救护车。17：40左右，120救护车抵达事故现场，急救医生对湛方殖的头部进行了包扎处理，并立即将其送到赣州市人民医院（新院）抢救。

18：30左右，施工员钟太礼电话告知施工单位法定代表人李凡说：“施工现场有个架子工从楼面上摔了下来，摔到了后脑勺，人已经送赣州市人民医院（新院）抢救”。18：45左右，李凡赶到医院进行处置。21：10左右，湛方殖经抢救无效死亡。

9月6日，区安监局、住建局、质监站工作人员赶赴事故现场进行调查，向相关责任人员问询事故情况，对施工、监理单位制作了检查（勘验）笔录，并对该项目下发了停工整改通知单，责令立即停工整改，全面排查治理安全隐患。9月8日，施工单位与死者家属就赔偿事宜达成一致意见，并签订赔偿协议。

四、事故现场勘查情况

（一）湛方殖等架子工在作业过程中未系安全绳。

（二）已搭设的脚手架未铺设脚手板，未设置安全网。

（三）事故发生当天，施工单位项目经理黄顺颖及专职安全员陈玉林均未到岗履职。

（四）施工、监理单位未对进场的架子工等特种作业人员资格进行审核。

（五）施工单位未对架子工等特种作业人员开展安全教育培训及安全技术交底。

五、事故原因分析

（一）直接原因

死者湛方殖缺少必要的高处作业安全知识，在未系安全绳的情况下，违章冒险进行高处作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、施工单位安全责任落实不到位。一是未建立健全安全生产责任制，对项目安全管理人员到岗履职情况监督不到位，事发时负有安全生产管理责任的项目经理、专职安全员向法定代表人李凡口头请假，其未安排有相关资格的人员代替上述安全责任人员履职。二是对特种作业人员进场把关不严，致使特种操作证过期的架子工湛方殖进场作业。三是施工单位未向湛方殖等架子工提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用。四是对施工现场安全管理不到位，对湛方殖等架子工未佩戴安全绳违章冒险作业的行为未及时制止。五是安全教育培训不到位，未对湛方殖等架子工等开展“三级”安全教育及安全技术交底。 

2、监理单位履职不到位。未严格按照《建设工程监理规范》（GB/T50139-2013）要求开展监理工作，未配备满足工程安全监理需要的专业监理工程师。对项目经理、专职安全员到岗履职情况监督不到位，对进场的架子工湛方殖等特种作业人员的资格审核不严格。对施工现场的安全检查不到位，未及时制止湛方殖等架子工未佩戴安全绳违章冒险作业的行为。对发现的问题隐患，未督促施工单位落实整改措施，对拒不整改的，未及时向建设行政主管部门报告。

综上所述，江西锦盛建筑工程有限公司“2019.9.5”高处坠落事故是由于架子工湛方殖未系安全绳违章冒险高处作业，江西锦盛建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理、安全检查和安全教育不严格，所导致的1起生产安全责任事故。事故责任单位为江西锦盛建筑工程有限公司。

六、事故防范和整改措施

（一）江西锦盛建筑工程有限公司要深刻汲“2019.9.5”高处坠落事故教训，要牢固树立“隐患就是事故”的安全理念，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，加强对施工作业现场的安全管理，定期开展安全隐患排查治理工作。严格落实“三级”安全教育培训，切实增强作业人员的安全意识及自我防护能力。严把特种作业人员进场资格审核关，着力开展施工安全“三违”行为治理工作，严防类似事故发生。

（二）江西江南工程管理咨询有限公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，配齐配强项目监理人员。要督促施工单位严格落实安全生产主体责任。要认真开展安全生产排查治理工作，对发现的安全隐患，要及时督促施工单位整改落实，对拒不整改或者不停止施工的，应及时报告建设行政主管部门，杜绝不监不理、监而不理现象。

（三）赣州师范高等专科学校要严格落实安全生产首要责任，督促施工、监理单位严格落实安全生产主体责任，加强对项目经理、专职安全员及总监理工程师、专业监理等安全责任人员履职监管。要加强施工现场安全管理工作，督促责任单位严格开展安全隐患排查治理工作，及时消除施工现场安全隐患，确保施工安全处于受控状态。

（四）区住建局要完善监管制度，细化高处作业、“危大工程”等监管流程，加大安全生产专项整治力度，督促施工企业严格落实安全教育培训，不断提高施工现场本质安全水平。要严格监督执法，严厉打击安全生产违法违规行为，通过行政处罚、不良记录、社会曝光等措施，倒逼企业全面落实安全生产主体责任。